Phác đồ điều trị sốc nhiễm trùng ở trẻ em

Bài viết được tham vấn chuyên môn cùng Thạc sĩ, Bác sĩ Trương Thành Tâm – Bác sĩ Nhi tại khoa Nhi – Sơ sinh – Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Đà Nẵng.

Tỷ lệ tử vong do sốc nhiễm trùng ở trẻ nằm trong nhóm nguyên nhân tử vong hàng đầu ở các nước đang phát triển. Nhận biết sớm và xử trí các triệu chứng kịp thời bằng các biện pháp tích cực bù dịch giờ đầu, sử dụng thuốc vận mạch và tăng cường co bóp cơ tim hợp lý giúp giảm tỷ lệ tử vong do sốc nhiễm trùng gây ra.

1. Sốc nhiễm trùng là gì?

Sốc là tình trạng suy tuần hoàn cấp gây giảm tưới máu mô so với nhu cầu, hậu quả giảm cung cấp oxygen và glucose cũng như giảm lấy đi những chất biến dưỡng tế bào như acid lactic, CO2. Nếu không điều trị kịp thời sẽ diễn tiến tổn thương tế bào, tổn thương đa cơ quan dẫn đến tử vong.

Sốc nhiễm khuẩn là tình trạng suy tuần hoàn cấp gây giảm tưới máu các tạng, thúc đẩy phản ứng viêm hệ thống và rối loạn chuyển hoá kéo dài, đưa đến tình trạng suy đa tạng và tử vong

Virus và nấm cũng là nguyên nhân gây sốc nhiễm khuẩn, nhưng thường gặp hơn là vi khuẩn. Hầu hết các vi khuẩn đều có thể gây ra nhiễm khuẩn máu, tuy nhiên nhiễm khuẩn máu không nhất thiết tiến triển thành sốc nhiễm khuẩn. Cấy máu dương tính chỉ khoảng 30-50% ở bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng.

phac-do-dieu-tri-soc-nhiem-trung-o-tre-em-1

2. Chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn ở trẻ em

3. Phác đồ điều trị sốc nhiễm trùng ở trẻ em

3.1. Nguyên tắc điều trị

  • Điều trị sốc.
  • Điều trị kháng sinh.
  • Điều trị biến chứng.
  • Dẫn lưu ổ mủ nếu có.

3.2. Hồi sức sốc cho trẻ trên 1 tháng tuổi: ban đầu là điều trị sốc nhiễm trùng

Điều trị sốc

3.2.1. 0-5 phút đầu

  • Thông đường thở, hỗ trợ hô hấp (thở oxy, đặt nội khí quản, thở máy sớm nếu thở không hiệu quả, sốc không ổn định, tri giác xấu hơn). An thần được sử dụng trong đặt nội khí quản là midazolam hoặc fentanyl hoặc ketamine.
  • Thiết lập đường truyền tĩnh mạch hoặc chích tuỷ xương.
  • Tiêm kháng sinh
  • Xét nghiệm máu.

phac-do-dieu-tri-soc-nhiem-trung-o-tre-em-2

3.2.2. 5-60 phút tiếp theo

a) Truyền dịch

Lactate Ringer hoặc Normal saline 20 ml / kg / 5-15 phút hoàn toàn có thể tái diễn dung dịch điện giải đến 60 ml / kg và sử dụng adrenalin .

Lưu ý: trẻ thiếu máu, suy dinh dưỡng nặng, Thalassemia, sốt rét, hội chứng thận hư, viêm phổi, tim bẩm sinh,… tốc độ dịch chống sốc: 15-20ml/kg/giờ

Tổng lượng dịch trung bình 40-60 ml / kg trong giờ đầu .

Trong trường hợp không cải thiện lâm sàng và chức năng tim bình thường, loại trừ viêm cơ tim, tổng dịch có thể lên đến 200ml/kg trong vài giờ đầu.

Theo dõi mỗi 5 phút nhịp tim, ran phổi, tĩnh mạch cổ, size gan, sắc môi, sử dụng cơ hô hấp phụ để tránh rủi ro tiềm ẩn quá tải dịch .Điều trị hạ đường huyết, hạ calci huyết nếu có .

b) Đánh giá đáp ứng sốc với liệu pháp truyền dịch

Đáp ứng tốt : cải tổ M, HA, CRT < 2 ”, tiểu khá : truyền dịch duy trìKhông cung ứng với tổng dịch điện giải 60 ml / kg : sử dụng dung dịch albumin 5 %, dung dịch đại phân tử Gelatin hoặc HES ( liều ≤ 20 ml / kg ) và adrenalin liều thấp 0,05 – 0,3 μg / kg / phút, sau 5-10 phút, nhìn nhận lại :

  • Sốc lạnh: tiếp tục truyền adrenalin 0,3-1μg/kg/phút. Nếu không có sẵn adrenalin, sử dụng dopamin liều 5-9μg/kg/phút.
  • Sốc ấm: truyền noradrenalin liều thấp 0,05-0,3μg/kg. Nếu không có sẵn noradrenaline, sử dụng dopamin liều ≥ 10μg/kg/phút.

Đo và theo dõi : Áp lực tĩnh mạch TW, huyết áp động mạch xâm lấn, đặt thông tiểu để theo dõi lượng nước tiểu .

Đo cung lượng tim bằng phương pháp PiCCO hay PRAM hay siêu âm, kháng lực mạch máu hệ thống.

Truyền dịch duy trì CVP 8-12 cmH2O ( 6-9 mmHg ) .Nếu có thở máy : duy trì CVP 12-15 cmH2O ( 9-12 mmHg ), huyết áp trung bình ( HATB ) – CVP # 55 + 1,5 x tuổi ( mmHg ), độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch TW ( ScvO2 ) ≥ 70 %, Lactate < 2 mmol / L, Lactate clearance ≥ 10 % / 1-2 giờNếu vẫn không phân phối :

  • HA tâm thu bình thường: ScvO2 < 70%, truyền Dobutamine 5-15μg/kg/phút. Nếu không có dobutamine, có thể dùng Milrinone 0,25-0,75μg/kg/phút.
  • HA tâm thu tụt: ScvO2 <70%: tăng liều adrenalin (0,4-1,5μg/kg/phút), nếu chưa đáp ứng, phối hợp noradrenaline để đạt huyết áp tâm trương bình thường. Nếu cung lượng tim thấp, phối hợp thêm dobutamine. ScvO2 ≥ 70%: truyền hoặc tăng liều noradrenalin 0,1-1 μg/kg/phút.

Hydrocortisone

c) Nếu tình trạng sốc vẫn không cải thiện

Xác định và điều trị các tình trạng tràn khí màng phổi, tràn dịch màng tim, suy giáp, mất máu, tăng áp lực ổ bụng, rối loạn/suy giảm miễn dịch, kiểm soát ổ nhiễm trùng, mô hoại tử.

d) Nếu thất bại với tất cả các trường hợp trên:

Xem xét triển khai ECMO ( màng trao đổi oxy ngoài khung hình ) nếu có điều kiện kèm theo .

e) Liều thuốc vận mạch sử dụng

  • Adrenaline 0,05-2 g/kg/phút, có thể lên đến 5g/kg/phút
  • Dobutamine 5-20g/kg/phút
  • Dopamine 5-15g/kg/phút
  • Noradrenaline 0,05-1g/kg/phút, có thể lên đến 5g/kg/phút
  • Milrinone 0,3-0,75g/kg/phút, có thể lên đến 1g/kg/phút

f) Ba biện pháp cải thiện tình trạng ScvO2 < 70%

  • Truyền dịch duy trì CVP 12-16 cmH2O
  • Truyền máu nâng Hct > 30% hoặc Hb > 10g%. Trẻ sơ sinh truyền máu nâng Hb > 12 g%
  • Tăng sức co bóp cơ tim: dobutamine hoặc milrinone hoặc levosimendan.

3.3. Bó chăm sóc tại khoa cấp cứu nhi trong 1-3 giờ đầu

  • Kiểm soát hô hấp sớm: hỗ trợ hô hấp, đặt nội khí quản nếu trẻ có biểu hiện tăng công thở, tri giác xấu hơn.
  • Lập 2 đường truyền tĩnh mạch dưới hỗ trợ siêu âm hoặc đèn soi mạch máu ngoại vi, hoặc tiêm tủy xương
  • Truyền dịch chống sốc: dịch truyền chọn lựa ban đầu là điện giải
  • Truyền thuốc vận mạch
  • Điều chỉnh hạ đường huyết, hạ Calci huyết
  • Kháng sinh sau cấy máu
  • Đo và theo dõi CVP (dưới hướng dẫn siêu âm, huyết áp động mạch xâm lấn (HAĐMXL), đặt thông tiểu
  • Xét nghiệm:
    • Xác định nhiễm trùng: huyết đồ, CRP/PCT, cấy máu, bệnh phẩm ngoài máu
    • Đánh giá độ nặng: khí máu động mạch, chức năng gan thận, ion đồ, đường huyết, Xquang phổi, bụng, siêu âm đánh giá chức năng tim, tổng phân tích nước tiểu
    • Theo dõi tình trạng sốc: Lactate/1-2 giờ, khí máu/giờ, ScvO2/ giờ trong 3 giờ đầu

3.4. Bó chăm sóc tại khoa hồi sức nhi 3-6 giờ tiếp theo

  • Tiếp tục hỗ trợ hô hấp
  • Tiếp tục hồi sức sốc theo mục tiêu cần đạt
  • Tiếp tục thuốc vận mạch theo phác đồ
  • Đo CVP, HAĐMXL, đặt thông tiểu nếu chưa thực hiện
  • XN Lactate, KMĐM, ScvO2/ giờ x 3 giờ kế
  • Đánh giá tình trạng nhiễm trùng, độ nặng nếu còn thiếu

4. Kháng sinh

phac-do-dieu-tri-soc-nhiem-trung-o-tre-em-3

Kháng sinh sử dụng trong vòng 1 giờ sau khi đã xác định tình trạng nhiễm khuẩn và cấy máu. Đường tĩnh mạch sẵn có trong cấp cứu sẽ thích hợp cho sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch. Chậm trễ sử dụng mỗi giờ thì tỷ lệ tử vong sẽ tăng lên. Chiến lược sử dụng kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm cần được bắt đầu sớm nhất có thể. Lựa chọn kháng sinh dựa trên lâm sàng, nhận định sát về vi khuẩn, nấm, kết quả soi tươi, liều thuốc đủ mạnh để đảm bảo nồng độ hiệu quả, sau đó điều chỉnh theo kết quả kháng sinh đồ. Tuy nhiên chỉ định còn phụ thuộc vào: tiền sử bệnh, tiền sử dị ứng thuốc, bệnh mạn tính có sẵn, dịch tễ vi khuẩn địa phương tại bệnh viện đó.

5. Điều trị biến chứng

  • Điều chỉnh rối loạn điện giải: hạ natri máu, hạ kali máu, hạ calci máu
  • Kiểm soát hạ đường huyết bằng truyền dịch pha có chứa điện giải, đường ưu trương (10-12,5%) đường truyền tĩnh mạch ngoại biên, cao hơn ở tĩnh mạch trung tâm, kiểm soát tăng đường huyết với mục tiêu giữ đường huyết < 180mg% bằng cách sử dụng insulin liều thấp 0.05IU/kg/giờ và tránh để hạ đường huyết. Theo dõi đường huyết mỗi 1-2 giờ đến khi ổn định, sau đó mỗi 4-6 giờ.
  • Rối loạn đông máu: truyền huyết tương đông lạnh, kết tủa lạnh và tiểu cầu khi có xuất huyết trên lâm sàng và rối loạn đông máu trên xét nghiệm. Không có chỉ định truyền chế phẩm máu nếu không có biểu hiện xuất huyết trên lâm sàng.
  • Toan chuyển hóa: thường là hậu quả của sốc nên cần điều trị tích cực sốc nhiễm trùng tránh để sốc kéo dài. Trong trường hợp toan hóa máu nặng pH < 7,2 và/hoặc HCO3- < 15 mmol/L, hoặc BE < -10, cần điều chỉnh bằng Bicarbonate.
  • Immunoglobuline (IVIG) có hiệu quả trong hội chứng sốc độc tố hoặc sốc nhiễm trùng diễn tiến nặng trên cơ địa bình thường. liều 0,5g/kg/lần TTM.

6. Lọc máu liên tục

Mục đích: điều trị suy thận cấp, loại bỏ Cytokine và các hóa chất trung gian.

Chỉ định lọc máu liên tục trong trường hợp suy thận cấp kèm huyết động học không không thay đổi và một trong những tiêu chuẩn sau đây :

  • Rối loạn điện giải, kiềm toan mà không đáp ứng điều trị nội khoa
  • Quá tải dịch, không đáp ứng với thuốc lợi tiểu (tăng > 10% cân nặng ban đầu)
  • Hội chứng ure huyết cao

7. Phẫu thuật

Chỉ định sớm phẫu thuật loại bỏ ổ mủ, trong trường hợp nặng vừa hồi sức vừa can thiệp ngoại khoa:

  • Dẫn lưu ổ mủ
  • Phẫu thuật loại bỏ ổ nhiễm trùng.

phac-do-dieu-tri-soc-nhiem-trung-o-tre-em-4

8. Theo dõi

  • Mạch, huyết áp, nhịp thở, tri giác, tím tái, CRT mỗi 15 – 30 phút trong giai đoạn hồi sức sốc và sau đó mỗi 1-2 giờ trong 24 giờ đầu sau khi ra sốc.
  • Theo dõi lượng nước tiểu mỗi giờ, nhập xuất/6-8 giờ
  • Theo dõi CVP, huyết áp động mạch xâm lấn, HATB – CVP, ScvO2 ≥ 70%, Lactate, lactate clearance, khí máu pH, HCO3, BE mỗi giờ trong 6 giờ đầu, 4-6 giờ trong 24 giờ kế.
  • Cung lượng tim, chỉ số cung lượng tim CI, SVV, SVR Độ bão hòa oxy mô SrO2/StO2 nếu có điều kiện.

Sốc nhiễm trùng ở trẻ là một bệnh rất nặng và đặc biệt quan trọng vô cùng nguy hại. Đây là biến chứng của bệnh nhiễm trùng nặng, nếu không phát hiện sớm và xử trí kịp thời hoàn toàn có thể gây nguy khốn cho tính mạng con người trẻ. Việc chẩn đoán sốc và điều trị nhiễm khuẩn gặp nhiều khó khăn vất vả do không có một test đặc hiệu nào để chẩn đoán nhiễm trùng nặng. Vì thế khi trẻ có những tín hiệu không bình thường cha mẹ cần nhanh gọn đưa trẻ đi khám và điều trị .Hệ thống Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec là địa chỉ tiếp đón và thăm khám những bệnh lý hô hấp mà trẻ sơ sinh cũng như trẻ nhỏ dễ mắc phải : sốt virus, sốt vi trùng, nhiễm khuẩn đường hô hấp, viêm phổi ở trẻ và nhiều bệnh lý cần cấp cứu kịp thời như sốc nhiễm khuẩn. Với trang thiết bị văn minh, khoảng trống vô trùng, giảm thiểu tối đa tác động ảnh hưởng cũng như rủi ro tiềm ẩn lây lan bệnh. Cùng với đó là sự tận tâm từ những bác sĩ giàu kinh nghiệm tay nghề trình độ với những bệnh nhi, giúp việc thăm khám không còn là nỗi trăn trở của những bậc cha mẹ .

Để được tư vấn trực tiếp, Quý Khách vui lòng bấm số hoặc đăng ký lịch trực tuyến TẠI ĐÂY. Tải ứng dụng độc quyền MyVinmec để đặt lịch nhanh hơn, theo dõi lịch tiện lợi hơn!

Bài viết liên quan